Modulo vaccino Covid: il PDF da scaricare per AstraZeneca e Pfizer

Isabella Policarpio

26/03/2021

26/03/2021 - 09:08

condividi
Facebook
twitter whatsapp

Per il vaccino AstraZeneca e Pfizer serve il modulo per il consenso informato, per gli over 80 e soggetti fragili e per il resto della popolazione. Qui il modello PDF da scaricare e stampare.

Modulo vaccino Covid: il PDF da scaricare per AstraZeneca e Pfizer

Il modulo per il vaccino contro il Covid-19 è necessario al momento della convocazione, sia per la prima che per la seconda dose.

Qui, come sul bugiardino dei farmaci, sono indicati i possibili effetti collaterali.

Il modulo è obbligatorio per gli over 80 e le persone con fragilità che ricevono il siero Pfizer-BioNTech e per coloro che saranno sottoposti al vaccino AstraZeneca il quale, lo ricordiamo, è stato dichiarato sicuro dall’Ema.

Nel modello PDF (allegato di seguito) occorre inserire:

  • i dati anagrafici;
  • compilare la scheda anamnestica (riguardo al proprio stato di salute);
  • dichiarare la presa visione degli possibili effetti collaterali e allergeni.

Qui il modulo per il vaccino da scaricare e come si compila, sia per AstraZeneca che Pfizer.

Modulo PDF vaccino Pfizer-BioNTech

Le persone con più di 80 anni, i soggetti fragili e il personale medico sanitario per vaccinarsi contro il Covid devono utilizzare il modulo relativo al siero Pfizer-BioNTech qui allegato:

Modulo PDF vaccino Pfizer
Scarica il modulo per il vaccino per over 80 e fragili

Le informazioni anagrafiche da dichiarare sono le seguenti:

  • nome e cognome
  • data di nascita
  • luogo di nascita

Nel secondo foglio, invece, bisogna dichiarare di aver preso visione e compreso i possibili effetti collaterali elencati nell’Allegato 1. Si accetta di rimanere in sala d’aspetto per i 15 minuti successivi alla vaccinazione e si presta il consenso alla somministrazione della dose.

Il modulo deve riportare la data esatta e la firma autografa della persona che riceve il vaccino o del suo rappresentante legale.

Modulo PDF vaccino AstraZeneca

La popolazione generale (under 80, insegnanti, Forze armate e le altre indicate dal Ministero della Salute) possono ricevere il vaccino AstraZeneca.

Il relativo modulo deve essere portato con sé nel luogo, nel giorno e all’orario indicato, compilato in tutte le sue parti: dati anagrafici, scheda anamnestica e consenso informato alla somministrazione.

Le informazioni necessarie sono:

  • nome e cognome
  • data di nascita
  • luogo di nascita
  • residenza
  • telefono
  • tessera sanitaria (se disponibile)

Questo il modello PDF da scaricare, compilare e firmare per il vaccino AstraZeneca:

Modulo PDF vaccino AstraZeneca
Scarica il modulo per il vaccino per la popolazione generale

Argomenti

# AIFA

Iscriviti alla newsletter

Money Stories
SONDAGGIO